Estalo e travamento no joelho: quando o menisco pode estar envolvido

Ouvir o joelho estalar assusta, e muitas pessoas chegam ao meu consultório achando que aquele barulho é sinal de algo grave. Nem sempre é. 

O estalo sozinho, sem dor nem inchaço, costuma ser inofensivo. O que me faz prestar atenção é outra coisa: o joelho travar, o que também chamamos de bloqueio articular.

Quando o joelho emperra e custa a esticar, como se algo estivesse no caminho, aí eu penso em menisco. Neste texto explico a diferença entre um sinal e outro, e quando vale procurar avaliação.

O que é esse barulho no joelho?

O estalo é o som ou sensação de estalido que aparece ao esticar ou dobrar o joelho. Costuma ter origens banais como deslizamento dos tendões sobre os ossos, pequenas bolhas de gás no líquido da articulação ou o contato normal entre as superfícies articulares. Sozinho, sem dor, ele não me preocupa.

Um joelho pode estalar a vida inteira sem nunca ter tido uma lesão. O que muda é a companhia: se o estalo vem com dor, inchaço ou a sensação de travar, aí ele deixa de ser só barulho e passa a merecer avaliação.

Vale um cuidado com as palavras: o rangido fino e contínuo, que chamamos de crepitação é outra coisa, com outra investigação, e escrevi sobre ele no texto sobre dor ao subir e descer escadas.

Estalo e travamento são a mesma coisa?

Não. O estalo é o barulho que o joelho faz ao dobrar ou esticar, e sozinho, sem dor ou inchaço, acompanha joelhos saudáveis. 

O travamento é quando a articulação bloqueia num ângulo e resiste a esticar. É este segundo sinal que mais me faz pensar no menisco.

Na consulta, separo os dois logo no começo, porque contam histórias diferentes. Um estalo indolor raramente muda a conduta. Um travamento que se repete, sim.

O que o menisco tem a ver com o travamento?

O menisco entra na história do travamento quando ele se rompe e um fragmento se desloca para dentro da articulação, ficando no caminho do movimento. É esse fragmento, e não o menisco inteiro, que bloqueia o joelho.

Os meniscos são os amortecedores entre o fêmur e a tíbia. São dois em cada joelho, um interno e outro externo. O fragmento solto se posiciona entre as superfícies do joelho e atrapalha principalmente a extensão, ou seja, o gesto de esticar a perna por completo. 

Explico com mais detalhe o que o menisco faz dentro do joelho no texto sobre preservação do menisco.

Costumo ver o joelho emperrar e voltar a se mover depois de um pequeno ajuste. Alguns pacientes aprendem como fazer o joelho “voltar” ao normal. Não recomendo forçar o joelho para destravar por conta própria, porque a manobra pode aumentar a lesão. 

Quando isso se repete, é o motivo mais comum que traz a pessoa até mim. No modelo anatômico, mostro exatamente onde o fragmento fica dentro do joelho e por que ele impede o movimento normal.

O que é a lesão em alça de balde?

A lesão em alça de balde é uma ruptura do menisco em que um fragmento grande se desloca em bloco para o centro da articulação, ficando preso ali como a alça de um balde que caiu para dentro. É a causa mais frequente do joelho que trava e não estica por completo.

Na cirurgia de um joelho travado, é comum encontrar exatamente esse fragmento deslocado, alojado no meio da articulação. Ele entra e sai do lugar durante o movimento, e é isso que a pessoa sente como bloqueio. 

Por ser uma lesão grande e frequentemente em região com irrigação sanguínea, a alça de balde costuma ser uma das lesões com possibilidade de sutura, se o diagnóstico é feito cedo.

Os critérios que uso para decidir entre suturar e retirar estão no texto sobre preservação do menisco. 

Nem todo menisco lesionado fica travado. Muitas lesões dão dor no lado interno ou externo do joelho, inchaço depois do esforço ou incômodo para agachar, sem nunca bloquear o movimento. O travamento é o sinal mais chamativo, mas é a soma das queixas que me diz o tamanho do problema.

O que é a lesão em flap do menisco?

A lesão em flap é uma ruptura em que uma língua de menisco se solta parcialmente e permanece presa pela base, como uma aba. 

Em vez do bloqueio franco da alça de balde, ela costuma dar a queixa de um joelho que prende em certos movimentos, com dor localizada e sintoma que some por dias e volta num agachamento ou numa torção. Escrevo sobre esse padrão, e sobre a dor ao agachar, em texto próprio. 

Nem todo joelho que não estica está travado

Dor forte e inchaço dentro da articulação podem impedir a extensão completa sem que exista qualquer bloqueio mecânico, é o que chamo de falso travamento.

Existe uma situação que confunde bastante. Quando há dor forte e inchaço dentro da articulação, o músculo da coxa se “desliga” por reflexo e a pessoa não consegue esticar o joelho por completo. Não é que algo esteja no caminho, é a dor que impede o movimento. 

O falso travamento costuma ceder à medida que o inchaço diminui. Diferenciar os dois muda a conduta, porque um pede tempo, medicação e reabilitação e o outro é mecânico e pode pedir cirurgia. Essa distinção é uma das coisas que mais busco na consulta.

O travamento sempre vem do menisco?

Não. O menisco é a causa mais associada, mas não a única. Um fragmento de cartilagem solto dentro da articulação, o chamado corpo livre, uma lesão da cartilagem que forma uma aba, ou uma osteocondrite dissecante, que é quando um pedaço de osso com a cartilagem por cima perde a fixação, também podem atrapalhar o movimento. 

A prega sinovial, que é uma dobra de tecido que recobre o joelho por dentro, também entra nessa conta, mas com uma diferença. 

Quando está espessada, ela costuma provocar um ressalto doloroso na frente do joelho, que é uma sensação de que algo escorrega ou “pula” por cima de uma saliência óssea, sobretudo ao dobrar e esticar. 

É diferente do travamento, porque o joelho continua se movendo. Faz parte do diagnóstico, embora raramente seja a causa de um joelho que realmente não estica. Por isso a investigação começa pela história e pelo exame físico e não pela imagem.

Quais são os sintomas de lesão de menisco?

Além do travamento, quatro sinais me fazem suspeitar de lesão de menisco:

Inchaço depois da atividade;
Dor localizada interna ou externa no joelho;
Sensação de que o joelho vai falhar;
Dificuldade para agachar ou esticar por completo.

Sobre a sensação de falha, vale um esclarecimento. Quando o joelho realmente falha e a pessoa chega a cair, penso mais em ligamento, principalmente o cruzado anterior. 

Na lesão de menisco, essa sensação em geral vem da dor, que faz a pessoa perder a confiança na perna por um instante. 

Quando esses sinais aparecem juntos, principalmente depois de uma torção ou de um agachamento forçado, fico mais atento ao menisco. 

Quando não vale a pena esperar?

Há duas situações em que prefiro ver a pessoa em dias, e não em meses. A primeira é o joelho que trava e não volta ao normal sozinho. A segunda é o trauma em que o inchaço aparece já nas primeiras horas. 

Na maioria dos casos nenhuma delas é emergência de pronto-socorro, mas as duas merecem avaliação precoce, porque o tempo de bloqueio influencia as opções de tratamento.

Há ainda um terceiro grupo, mais raro e sem relação com o menisco, que pede atendimento no mesmo dia. 

É o joelho muito inchado, quente e vermelho, ou o joelho que não permite apoiar o pé no chão depois de um trauma. Nessas situações procure um pronto atendimento sem esperar consulta agendada.

O que acontece se o travamento se repete e eu não trato?

Ignorar um travamento que volta tem custo. Com o tempo, o fragmento solto pode aumentar a área lesionada e deixar o quadro mais difícil de tratar. Não é uma regra, é uma possibilidade que levo em conta ao definir a conduta.

Por isso, quando o joelho trava mais de uma vez, prefiro investigar cedo. Uma lesão recente costuma ter mais chance de ser suturada do que uma antiga, e preservar o menisco é sempre o meu objetivo.

Também levo em conta o tipo de vida da pessoa. Quem precisa agachar no trabalho ou quer voltar a um esporte sente muito mais um joelho que trava do que quem tem uma rotina mais tranquila. Isso pesa na hora de decidir se espero ou ajo.

Como diferenciar, na consulta, o estalo do travamento?

Eu começo pela história, ou seja, quando aparece, com que frequência e em que movimento. Depois examino o joelho e comparo o lado com queixa com o lado sadio. 

É a combinação da história com o exame que separa o barulho inofensivo do sinal que pede atenção.

Quando dá, peço para a pessoa reproduzir o movimento que trava. Testo a estabilidade e os pontos de dor. Nenhum teste isolado fecha o diagnóstico, é o conjunto dos achados que define a conduta. Se for preciso, uso o exame de imagem como apoio para confirmar o que o exame clínico já apontou. 

E aqui cabe um alerta que costumo fazer no consultório: a ressonância mostra alterações no menisco em muita gente que não sente absolutamente nada, sobretudo depois dos 40 anos. 

Encontrar uma lesão na imagem não significa que ela seja a causa da queixa. A ressonância confirma o raciocínio clínico; ela não o substitui. Nem todo estalo vira ressonância, porque boa parte se resolve com a conversa e o exame.

Conto como conduzo a avaliação inteira, da primeira conversa à decisão do tratamento, no texto sobre a consulta de joelho.

Joelho que trava precisa de cirurgia?

Nem todo joelho que trava vai para a cirurgia, mas o travamento repetido é a situação em que mais considero operar, porque indica que algo mecânico está atrapalhando o movimento. 

A lesão de menisco que dói sem bloquear segue, na maior parte das vezes, caminho conservador, com fisioterapia e ajuste de atividades.

Vale um esclarecimento: os grandes ensaios sobre lesão degenerativa de menisco excluíram de propósito os pacientes com o joelho travado, então eles não responderam à pergunta de quem chega com bloqueio mecânico verdadeiro. 

É exatamente por isso que separo o travamento das outras queixas com tanto cuidado, e discuto esses estudos em detalhe no texto sobre preservação do menisco.

Quando o caso pede cirurgia, meu objetivo é sempre retirar o mínimo possível de menisco, porque cada pedaço removido concentra carga sobre a cartilagem. 

Os critérios que uso para decidir entre suturar e retirar, e como é a recuperação de cada caminho, estão no mesmo texto sobre preservação do menisco.

Ter foco em cirurgia do joelho não significa operar todo mundo. Significa avaliar a lesão que cada paciente tem e decidir, caso a caso, se existe necessidade de tratamento cirúrgico. A decisão depende do tipo e da localização da lesão e do momento de vida de cada pessoa.

Referências

Kopf S, Beaufils P, Hirschmann MT, et al. Management of traumatic meniscus tears: the 2019 ESSKA meniscus consensus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020;28:1177-1194.
Culvenor AG, Øiestad BE, Hart HF, et al. Prevalence of knee osteoarthritis features on MRI in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2019;53(20):1268-1278.
Horga LM, Hirschmann AC, Henckel J, et al. Prevalence of abnormal findings in 230 knees of asymptomatic adults using 3.0 T MRI. Skeletal Radiol. 2020;49(7):1099-1107.
Beaufils P, Becker R, Kopf S, et al. Surgical management of degenerative meniscus lesions: the 2016 ESSKA meniscus consensus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(2):335-346.